“新華視點(diǎn)”記者采訪發(fā)現(xiàn)，在有些地方，被檢查的公立醫(yī)院違規(guī)率超八成，違規(guī)名單中不乏公立三甲醫(yī)院，有的醫(yī)院違規(guī)屢查屢犯。一些醫(yī)院騙保手段花樣翻新，出現(xiàn)各種“升級(jí)版”。

　　有的地方醫(yī)院違規(guī)比例高，一些公立醫(yī)院參與套取醫(yī)�；�金

　　近期公布的專項(xiàng)檢查結(jié)果顯示，一些地方違規(guī)醫(yī)院數(shù)量大、占比高。

　　唐山市醫(yī)保局通報(bào)“2018公立醫(yī)院專項(xiàng)檢查行動(dòng)”情況，該市本級(jí)24家公立醫(yī)院中20家存在醫(yī)保違規(guī)問題，違規(guī)率超過八成；烏魯木齊市人社局通報(bào)，41家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因違規(guī)而被退出醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理；長(zhǎng)春市人社局專項(xiàng)檢查了1166家醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，其中761家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為。

　　記者注意到，不僅民營(yíng)醫(yī)院，一些公立三甲醫(yī)院也存在違規(guī)行為。長(zhǎng)春市內(nèi)不少公立三甲醫(yī)院和知名民營(yíng)醫(yī)院都在處罰名單內(nèi):吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院、長(zhǎng)春市中心醫(yī)院、長(zhǎng)春拜博口腔醫(yī)療管理有限公司凈月口腔門診部等機(jī)構(gòu)，分別被處以拒付違規(guī)費(fèi)用、扣除年度考評(píng)分?jǐn)?shù)、責(zé)令整改等不同程度的處罰。

　　有的醫(yī)院屢查屢犯。例如，吉林新華醫(yī)院在今年檢查中被發(fā)現(xiàn)違規(guī)，而在2013年的專項(xiàng)檢查中，這家醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)過掛床住院的醫(yī)保騙保行為。

　　各地專項(xiàng)檢查顯示，不少違規(guī)醫(yī)院涉及金額較大。長(zhǎng)春市761家醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)金額達(dá)1000余萬元，四川11家涉案民營(yíng)醫(yī)院涉嫌騙取國(guó)家醫(yī)�；�金5400余萬元。

　　揭騙保套路:虛構(gòu)病例、過度醫(yī)療、掛床騙保

　　記者在四川、吉林、湖南等多地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前騙保手段出現(xiàn)各種“升級(jí)版”。

　　——— 虛構(gòu)支出、偽造病歷是常用花招，甚至半公開集體造假。

　　“比如抽血一項(xiàng)，雖然沒有實(shí)施，但在費(fèi)用支出欄里扣取了費(fèi)用。”今年7月，湖南瀘溪縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)帶著12萬余元現(xiàn)金，主動(dòng)向縣紀(jì)委監(jiān)委交代了自己醫(yī)院虛報(bào)套取醫(yī)保資金的行為。

　　鞍山市某醫(yī)院原院長(zhǎng)李某在職期間，以“為醫(yī)院創(chuàng)收”為名，呼吁全院職工一起偽造虛假病歷、住院治療費(fèi)等，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金。近期，遼寧省鞍山市中級(jí)人民法院對(duì)此案作出終審判決，李某因合同詐騙罪被判處有期徒刑10年，并處罰金10萬元。

　　——— 過度醫(yī)療、誘導(dǎo)性看病，患者、醫(yī)�！皟深^騙”。今年6月，湖北咸寧市就曝光一起過度醫(yī)療騙保的案例:湖北武漢某醫(yī)療管理公司一伙不法分子，盯上咸寧的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。該公司安插3名員工同時(shí)在咸安區(qū)6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，用免費(fèi)檢查的方式，引誘村民體檢，夸大病情并進(jìn)行過度治療，然后用村民的新農(nóng)合醫(yī)�？▓�(bào)銷套取醫(yī)�；�金，致使衛(wèi)生院報(bào)銷費(fèi)用增長(zhǎng)200多倍。

　　目前，多地出現(xiàn)專門針對(duì)高齡老人的騙保案例。記者了解到，現(xiàn)在有的醫(yī)院、診所為了騙保，以免費(fèi)體檢、義診等名義把一些高齡老人騙到醫(yī)院，聲稱他們身體有各種問題，然后隨便開點(diǎn)藥給這些老人，再利用老人的醫(yī)�？ㄌ摌�(gòu)病歷，套取醫(yī)�；�金。這種方式隱蔽性強(qiáng)，難以發(fā)現(xiàn)和查處。

　　加快建立基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，可應(yīng)用大數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)審核

　　多地一些基層醫(yī)保局工作人員告訴記者，職工醫(yī)保監(jiān)管主要依據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，缺乏法律政策依據(jù)，監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)院“請(qǐng)人住院”、掛床騙保、小病大治等違規(guī)行為，只能一罰了之，而處罰內(nèi)容主要是暫停醫(yī)院醫(yī)保支付協(xié)議，由于違規(guī)成本低，一些醫(yī)院屢查屢犯。專家建議，應(yīng)完善社保領(lǐng)域失信行為懲戒政策，對(duì)欺詐騙保形成有力震懾，同時(shí)加快建立基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，加快醫(yī)保監(jiān)管立法。

　　針對(duì)醫(yī)院和病人數(shù)量大、監(jiān)管機(jī)構(gòu)力量不足的問題，專家建議，可利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)管，對(duì)數(shù)據(jù)預(yù)警做好防范。吉林大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副教授丁肇勇說，當(dāng)前亟待健全監(jiān)管機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)行全過程監(jiān)管，提高違規(guī)識(shí)別能力。